Inschrijfformulier

MBV                     Het Stormanker Breda

INSCHRIJFFORMULIER

Achternaam: …………………………………………………………………………………………………
Voorletters: ……………………………………………
Roepnaam: ……………………………………………
Geboortedatum: ….-….-……….
Adres: ………………………………………………………………………………..
PC + Woonplaats: ………………………………………………………………………………..
Telefoon
vast nummer: ……………………………………………….

mobiel: ……………………………………………….
E-mailadres: ……………………………………………….

Wenst lid te worden van Het Stormanker m.i.v.: ….-….-……….

Datum: ….-….-………. Handtekening: …………………………………………………..

Indien minderjarig graag ook de naam en handtekening van de wettelijke vertegenwoordiger.

Naam: …………………………………………. Handtekening: …………………………………………………..



Gegevens:
De contributie bedraagt €5,- per maand. Jeugdleden €2,50.

Contributiebetaling: tenminste 3 maanden (per jaar kan natuurlijk ook) vooruit overmaken op rekeningnummer
NL60 RABO 0111 958 024
t.n.v. Penningmeester M.B.V. Het Stormanker,
Middachtenstraat 38D, 4834 PC Breda.

Secretariaat:
D. Bosman, Appelaar 27, 4907 KD Oosterhout.
Tel. 06 - 1131 2427

 

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

Onderstaand formulier is op PC en laptop te downloaden en/of af te drukken via de 3 puntjes van de browser rechtsboven.
Op tablet en mobiel is het op dezelfde manier alleen te downloaden.